【转发】急诊科故事

悠然碧海

   

               

急诊科来了一个意识障碍70岁老人，大家的神经高度绷紧，搞不好这是一个中风的患者，根据家属描述，患者既往有高血压病史，不怎么吃药的。

 

护士立即开通了静脉通道，扎手指看血糖多少，血糖偏高一点，10.2mmol/L，还行。起码没有显著的低血糖、高血糖，要知道，低血糖或者严重高血糖都会导致昏迷。

 

立即安排头颅CT平扫。病人女儿突然拉住医生，说刚刚在路上，我已经给我爸（病人）喂了一粒安宫牛黄丸了，还剩下一粒，要不要再喂一粒？

 

医生回过头，不耐烦的说，别随便喂药他吃，都昏迷了，万一造成误吸甚至窒息怎么办？再说，谁让你喂这些药？

 

家属从包中掏出一个精美的盒子，说有朋友的母亲中风了，都是靠这个牛黄丸拉回来的，大家都说效果好，所以我狠狠心也买了两盒，没想到今天就用上了。这可不便宜啊，一粒差不多500元！

 

卧槽，什么药这么贵！

 

对，安宫牛黄丸。

 

治疗中风，安宫牛黄丸真的有效么？真能就死回生吗？这可价格不菲啊！

 

医生有点蔑视，说这些药作用不明，不建议你再吃，赶紧做完头颅CT，如果不是脑出血，考虑脑梗死，我们就要紧急静脉溶栓了。

 

家属不理解，望着医生，有点犹豫。

 

医生不耐烦了，说如果是脑梗死（缺血性脑卒中），大脑动脉缺血，必须要尽快开通这些被堵住的血管，才可能恢复缺血区脑组织的血流，才有可能挽救这些脑组织，否则就全死翘翘了。

 

医生看了看手表，心急火燎地说，现在病人昏迷已经有2个小时了，再耽误就来不及了。必须在3.5小时内静脉溶栓，才有机会。

 

病人女儿似懂非懂，猛点头，说听医生的，求你救救我爸。

 

病人最后确诊是缺血性脑卒中，在急诊就直接做了静脉溶栓，术后恢复不错。

 

那问题回来了，到底是静脉溶栓的效果，还是那粒价格不菲的安宫牛黄丸的功效呢？

 

医生当然认为是及时静脉溶栓的功劳。

 

但家属揣着怀里那剩下的一丸安宫牛黄丸，逢人就说，这个丸子不简单，就吃了一粒，硬是把命拖住感到了医院，做了溶栓，才好起来。

 

家属这么说还算客气的了。

有些人拍着胸脯说，要不是这500元/丸的救命仙丹，任它医生再NB，也无济于事。

 

医生苦笑，无奈。

 

夜深人静的时候，睡不着，起身查阅文献，看看这安宫牛黄丸到底是何方神圣，到底有多大能耐！

 

这已经是本月第8例说及时口服安宫牛黄丸保命的家属了！

 

到底有没有证据表明这丸子对脑卒中有救治帮助？

 

还是只是商家借着伟大中医药的契机进行的炒作？

 

这可马虎不得啊！这事关人命！

 

这绝对不是中医、西医之分的区别，这是生与死的区别啊！

 

医生先从安宫牛黄丸的说明书开始了解：

 

医生不懂中医，看不懂这么多中药成分，但功能主治还是能看懂一二的，可以用于中风昏迷。这是关键。

 

但接着看到注意事项那里，就糊涂了，热闭神昏才能用，寒闭神昏不能用！

怎么区分这个热闭，还是寒闭呢？

医生都分不清楚，普通没有中医药基础的普通病人又如何区分呢？用错了会怎么样？

 

国家大力发展中医药，这是好事。

但如果不懂其中道理，切不可乱用，这是原则。

 

看完了说明书，得看指南吧。

 

医生遵从的临床原则，一半来自指南，一半来自教科书，然后再根据临床经验进行糅合，继而形成自己的知识体系。

 

指南是什么？指南是当前医学界的权威，是主流。当然，权威、主流都不一定是绝对正确的，在历史洪流中，也有无数曾经被指南推崇的观点后来被证实是不恰当的，所以指南需要几年就更新一次，几年又更新一次，不断修订，巩固正确的，修复错误的，更好地指导临床。

 

医生眯着眼睛，找到了治疗脑卒中的指南，看看指南到底有没有推荐使用这个安宫牛黄丸，即便没有推荐，也要看看指南是如何看待这些药物的。

 

指南推荐急救人员在发现可疑脑卒中患者时，要及时处理气道、呼吸、循环问题，进行心脏监护，建立静脉通道，吸氧，评估有无低血糖。回到急诊后，迅速完善相关检查，明确诊断，如果真的是缺血性脑卒中（脑梗死），要立即判断是否适合静脉溶栓治疗，这是最为关键的一步。

 

有很多神经保护药物，比如依达拉奉、胞二磷胆碱等，虽然动物研究显示有帮助，但是临床研究结论不一致，疗效还需进一步证实。也就是说，这些药物是否有效，还不好说。可以根据具体情况个体化使用。

 

在谈到中医药时，指南说：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。并且提到：一项纳入191个临床试验、设及22种中成药的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。

 

还有一项研究中成药的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果显示远期结局指标无统计学差异，但亚组分析显示卒中48小时候接受治疗的患者有获益趋势，有待进一步研究。

 

正因为证据还不确切，所以指南建议：根据具体情况结合患者意愿决定是否选用中成药治疗脑卒中。

 

指南，并没有一棍子打死中医药的。

中医药界，也有无数人在做努力。

 

但这绝对不是我们可以随意使用安宫牛黄丸的理由。

 

有没有更加直接的证据或者观点，表明安宫牛黄丸确实有帮助呢？

 

看看这个：这个呢，仅仅是个专家共识，不是指南，证据强度弱很多。但毕竟都是专家们的综合意见，所以还是有一定借鉴意见，我们看看它怎么说。

 

该共识指出：中风的病机很复杂，必须辨证施治。如果是中脏腑（有意识障碍），那么可选择的方药用很多，可选择的中成药也包括血栓通注射液、安宫牛黄丸、醒脑静注射液等等。

 

整篇专家共识，仅仅一次提及安宫牛黄丸，就是说可以考虑选择，但并没有对它的疗效做出明确批示。而且有很多中成药，都是被临床医生诟病的，但这的的确确是专家共识白纸黑字写上去的。

 

医生看完后，胸口有点闷，再继续看下去，又点击开了另外一个专家共识。

 

 

这是一个中西医结合治疗缺血性脑卒中的专家共识。

 

该共识一开始，也着重介绍西医治疗脑卒中（最关键的再灌注治疗肯定是被首先介绍的），而且是大笔墨隆重介绍。完了后，安排1/4的篇幅介绍中医药，共识首先明确指出，中医讲究辨证施治，中风病机是很复杂的，必须充分辨证施治。

 

中脏腑包括痰蒙清窍证、痰热内闭证、元气败脱证，中经络包括风火上扰证等很多证，其中仅仅是痰热内闭证才推荐使用灌服或者鼻饲安工牛黄丸（因为病人昏迷了）。

 

作为一名非中医医师，自然看不懂这许许多的症候，但看懂了的是，不是所有缺血性脑卒中（中风）都适合用安宫牛黄丸，这也跟说明书观点类似，问题是，如何判断病人是痰热内闭证呢？普通人又如何判断呢？

 

不得而知。

 

对这个共识有点偏见，因为它列举的药物让人听起来不舒服，什么中风回春丸、华佗再造丸等等，这些名字听起来太吓人了，太夸张了。以至于我都怀疑共识的合理性。当然，仅仅个人意见。

 

医生不服，继续看下去，看看还有没有别的专家共识。

 

看了这个共识后，吓了一跳。

 

 

居然还有这个共识！

单独把一个药列出来做一个共识是不少见的，但是单独把一个中成药列出来搞一个共识，那就比较少见了。医生大胆臆测：要么这个药真NB，要么这个厂真NB。

 

再看看这个专家共识的执笔人，都是牛人，很多是医生崇拜的对象。

 

看完整篇共识后，有些感慨，这些年来，国家大力发展中医药，的确很多人都做了很多工作。但这些工作还是得不到广泛的认可的，因为这些研究质量不算太高。当然，研究证据质量不高，不代表药物没作用，医生从来没这么说过。

 

该公式明确指出，安宫牛黄丸有神经保护作用，还有解热镇静作用。可以用于缺血性脑卒中、出血性脑卒中、颅脑损伤、高热惊厥、缺血缺氧性脑病，还可用于高胆红素血症、急性酒精中毒、帕金森综合征、糖尿病昏迷等。

 

共识之所以认为它有这些疗效，都是有证据的，列举了很多研究支持。美中不足的是，这些研究看起来质量一般般（还是那句话，研究质量不高不代表药物无效），难登大雅之堂。该公式还指出：病情危重时，当及早、连续、重用安宫牛黄丸，对严重疾病比如重度心肺复苏患者、大量脑出血患者可用到6丸（每4个小时1次），3-7天后减量。

 

当然，共识也指出了：面青身凉、苔白脉迟的寒闭神昏患者，肢寒畏冷、面色苍白、冷汗不止、脉微欲绝的脱证患者禁用！

 

嗯，这是安宫牛黄丸的专家共识。

 

看来，以后使用安宫牛黄丸就有依据了！

 

作为一名医生，凌乱了。不知道该说什么好。 

 

到底能不能用安宫牛黄丸？指南没说可以用。

但是有很多专家共识都在推荐使用，甚至还有专门的专家共识！该相信谁的？

 

临床医生又是如何看待这个事情呢？

 

他问自己一句，如果将来自己的父母脑卒中了，要不要买这个昂贵的丸子备着，要不要用，他口中念念有词，喃喃自语....还是及早到医院为好，其他的，算了吧。

 

   

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